Kiedy jest czas na endoprotezę kolana?

Kiedy endoproteza jest potrzebna?

Decyzja o endoprotezie kolana rzadko jest podejmowana z dnia na dzień. Zazwyczaj proces trwa wiele miesięcy, czasami wręcz latami. Pacjent widzi, że kolano niedomaga a od lekarza słyszy zapadające w pamięć zdanie „kolano jest do wymiany”.

Pojawiają się jednak ludzkie pytania, czy to dobry moment, czy warto jeszcze poczekać? Czy nie jestem za młody, za młoda? Czy da się jeszcze żyć z tym bólem? Czy może spróbować jeszcze z blokadami, zastrzykami, kwasem hialuronowym? Może jeszcze spróbować intensywniejszej rehabilitacji?

To ludzkie dylematy i ważne pytania. Trzeba je rozważyć przed operacją. Endoprotezoplastyka to poważny zabieg ale dla wielu osób stanowi ona powrót do normalności i do samodzielności. Poprawia sen, umożliwia spacery i codzienne zajęcia. Liczy się poziom bólu, ruchomość i skuteczność leczenia.

Jedna z najprostszych odpowiedzi brzmi: czas na rozmowę o endoprotezie przychodzi wtedy, gdy kolano zaczyna decydować za Ciebie, jak wygląda Twój dzień.

Endoproteza nie jest karą. To sposób leczenia, gdy inne metody zawiodły.

Jak rozpoznać, że „to już ten moment”?

Lekarze najczęściej wykonują endoprotezoplastykę kolana u osób z zaawansowanym zwyrodnieniem stawu kolanowego, a potwierdzają to liczne badania naukowe . Mówiąc prościej, chrząstka stawowa niszczeje i powierzchnie kości nie pracują gładko. Pojawia się ból, sztywność, obrzęk, ograniczenie ruchu, a czasem także deformacja kończyny. Pojawia się także psychiczny dyskomfort z funkcjonowaniem, asekuracyjność w wykonywaniu codziennych czynności.

Pisząc ten artykuł, mam przed oczami własnego ojca, który przeżywał, że nie może uczyć wnuka jazdy na rowerze bo nie jest w stanie za nim iść i go asekurować. Aspekt psychologiczny ma ogromne znaczenie w tych decyzjach.

Pacjent czuje wtedy ograniczenia i obawę przed ruchem, co wpływa na jego decyzje o wyborze leczenia. Wytyczne NICE (National Institute for Health and Care Excellence, brytyjski instytut wydający zalecenia dotyczący postępowania medycznego opartego na dowodach naukowych) wskazują, że operacja ma sens, gdy ból, sztywność, gorsza sprawność lub deformacja mocno obniżają jakość życia i inne metody nie pomagają .

Lekarz i pacjent powinni podjąć tę decyzję na podstawie wielu różnych czynników. Nie wystarczy samo zdanie: „na badaniach wygląda to źle”. Nie wystarczy też wyłącznie wynik skali punktowej. Liczy się dany człowiek i to jak kolano wpływa na jego codzienność.

Pierwszy sygnał: ból zaczyna rządzić Twoim życiem

Ból jest najczęstszym powodem skłaniającym pacjentów do myślenia o operacji. Na początku dolegliwości rosną po ruchu, na przykład po wchodzeniu po schodach lub pracy w przydomowym ogrodzie. Później do wywołania bólu wystarczy już zwykły spacer. W gorszym stadium ból pojawia się podczas odpoczynku wieczorem. Czasem ból występuje nawet w nocy.

Według serwisu NHS Inform operacja jest uzasadniona przy silnym bólu niszczącym komfort życia.

Przykład: Nasza pacjentka, Pani Maria przez wiele lat stosowała leki i rehabilitację. Brała leki przeciwbólowe, chodziła na rehabilitację, udało jej się zgubić kilka kilogramów. Problem zaczął się wtedy, gdy przestała spać. Budziła się kilka razy w nocy, bo nie mogła ułożyć nogi w sposób przynoszący ulgę. W dzień była zmęczona, mniej chodziła, a przez to kolano sztywniało jeszcze bardziej. To moment, w którym nie chodzi już tylko o „ból kolana” ale o całe funkcjonowanie organizmu.

Drugi sygnał: codzienne czynności stają się trudne albo niemożliwe

Codzienne czynności stają się zbyt trudne lub całkiem niemożliwe. Stanowi to drugi sygnał, który wskazuje bezpośrednio na potrzebę przeprowadzenia operacji. Te zmiany wykraczają poza sam ból. Powodują one trudności w pracach domowych, obowiązkach zawodowych, a nawet aktywnościach rekreacyjnych.

Warto zadać sobie pytanie: co przez ból kolana przestałeś, przestałaś robić?

Czy unikasz schodów? Czy rezygnujesz ze spacerów? Czy coraz częściej wybierasz windę, samochód albo zostajesz w domu? Czy wyjście po zakupy wymaga planowania trasy z ławkami po drodze? Czy wstanie z toalety, wejście do wanny albo założenie butów stało się problemem?

Przykład Pana Andrzeja, innego z naszych pacjentów, którzy zdecydowali się na zabieg: Pan Andrzej mówił, że „jeszcze daje radę”. Gdy jednak dokładniej opisywał swój dzień okazywało się, że od kilku miesięcy roku nie był na spacerze z wnukiem, zakupy robił w najbliższym sklepie, a na pierwsze piętro wchodził bokiem, trzymając się poręczy. Formalnie chodził samodzielnie ale jego życie skurczyło się do minimum.

To właśnie istotny sygnał: kolano ogranicza nie tylko sport czy wysoką intensywność ale ogranicza zwykłe życie. Jeśli tak jest, warto porozmawiać z zaufanym ortopedą o dalszych krokach.

Trzeci sygnał: leczenie zachowawcze przestało działać

Zanim pacjent zdecyduje się na operację, zwykle próbuje wielu metod: różnych ćwiczeń, bardziej intensywnej fizjoterapii, redukcji masy ciała, leków przeciwzapalnych, różnorakich maści, zastrzyków dostawowych, nawet wspomagania laską czy ortezą. Czasami pacjent decyduje się na zmianę aktywności bądź ograniczenie tych, które stymulują ból. albo zmiany aktywności. Często są to dobre decyzje i te działania przynoszą poprawę, pomagają też niekiedy odroczyć operację.

Niestety problem pojawia się wtedy gdy mimo sensownie prowadzonego leczenia ból i ograniczenie funkcji kolana wracają szybko albo w ogóle nie ustępują.

W praktyce pacjent często mówi wtedy:

„Zastrzyk pomógł na trzy tygodnie, a potem było tak samo”.
„Po rehabilitacji jest lepiej przez kilka dni ale nie jestem w stanie normalnie chodzić”.
„Leki pomagają tylko wtedy gdy biorę je stale, a i tak nie mogę spać”.
„Robię ćwiczenia, ale zakres ruchu zamiast się poprawiać, pogarsza się”.

To nie znaczy, że rehabilitacja była bez sensu i była wyłącznie zmarnowanym czasem.

Wręcz przeciwnie, to dobra kondycja mięśni i lepsza ogólna sprawność przed zabiegiem pomagają później w rehabilitacji pooperacyjnej i pomagają szybciej stanąć na nogi.

Nazywamy to prehabilitacją, warto się z nią zapoznać w tym wpisie na naszym blogu (tutaj). Ale przy bardzo zniszczonym stawie ćwiczenia nie odbudują chrząstki i nie cofną zaawansowanej deformacji. Mogą odroczyć nieuniknione, czasami na dłużej, czasami na krócej, ale nie cofną nas „do punktu wyjścia”.

Czwarty sygnał: kolano staje się coraz sztywniejsze

Pacjenci często skupiają się na bólu ale dla fizjoterapeuty równie ważna jest sztywność. Kolano może boleć mniej w dniu odpoczynku ale jeśli coraz trudniej je wyprostować albo zgiąć, to funkcja całej nogi się pogarsza. Często jest to widoczne przy porannym wstawaniu, kiedy trzeba nogę „rozruszać” by mogła ona w miarę funkcjonować.

Dodatkowo pojawia się brak pełnego wyprostu, a jego brak utrudnia prawidłowy chód. Pacjent zaczyna chodzić na lekko ugiętym kolanie, przeciąża biodro, kręgosłup i drugą nogę. Pojawia się asymetria. Ograniczone zgięcie utrudnia siadanie, wstawanie, wchodzenie po schodach, a nawet jazdę samochodem.

To ważny temat, bo część źródeł medycznych zwraca uwagę, że zbyt długie czekanie, aż kolano będzie bardzo sztywne, może utrudniać późniejszy powrót do pełnej funkcjonalności (źródło: NHS Inform).

Nie chodzi o to żeby operować się „na zapas”. Chodzi o to, żeby nie czekać do momentu w którym pacjent traci kondycję, zakresy ruchu, masę mięśniową, a przede wszystkim - samodzielność.

Piąty sygnał: ból zaczyna wpływać na psychikę i relacje

Jest to przykry fakt ale niestety prawdziwy: ból zmienia człowieka, zwłaszcza ten przewlekły. Odbiera cierpliwość, sen, chęć wychodzenia z domu, a nawet ochotę na kontakty z ludźmi. Pacjent może stać się drażliwy, wycofany, smutny, czasami wręcz zdarzało nam się widzieć pacjentów pasywno-agresywnych, w dużej mierze z poczucia bezsilności w danym momencie. Często rezygnuje z rodzinnych spotkań, wyjazdów, spacerów albo pracy.

NHS Inform wymienia takie elementy jak trudność w pracy, brak normalnego życia społecznego oraz obniżony nastrój z powodu bólu i ograniczenia mobilności jako sytuacje, w których operacja może być rozważana.

To jest bardzo ważne, bo pacjenci nieraz bagatelizują własny stan bądź uważają, że przyznanie się do bólu jest formą „użalania się”. Mówią: „inni mają gorzej”. Tymczasem pytanie powinno brzmieć: czy moje kolano pozwala mi żyć tak jak chcę i potrzebuję?

Czy sam wynik RTG wystarczy?

Odpowiadając krótko: nie, nie wystarczy.

Zdjęcie RTG w diagnostyce jest ważne ale nie powinno być jedynym argumentem. Zdarza się, że pacjent ma bardzo źle wyglądające zdjęcie, ale funkcjonuje całkiem dobrze (znane jest to jako „congruent incongruency” co można przetłumaczyć jako „niezborną zborność”) . Zdarza się też odwrotnie, obraz radiologiczny nie wygląda dramatycznie a pacjent ma duże dolegliwości.

Mayo Clinic podaje, że ortopeda ocenia zakres ruchu, stabilność i siłę kolana, a RTG pomaga pokazać zakres uszkodzenia. To trafne podejście: diagnostyka obrazowa, badanie oraz rozmowa z pacjentem.

Dobre pytania przed wizytą u ortopedy to:

Jak daleko jestem w stanie przejść bez zatrzymywania się?
Czy ból wybudza mnie w nocy?
Czy wchodzę po schodach normalnie, czy bokiem?
Czy potrzebuję laski lub poręczy?
Czy zrezygnowałem z aktywności, które były dla mnie ważne?
Czy leczenie zachowawcze nadal daje realną poprawę?
Czy jestem gotowy na rehabilitację po zabiegu?

Czy można zrobić endoprotezę za wcześnie?

Niestety tak, dlatego decyzja powinna być dobrze przemyślana. Endoproteza jest mechaniczna. Jest bardzo trwała, ale nie wieczna. Im młodszy i bardziej aktywny pacjent, tym większe znaczenie ma ryzyko zużycia implantu i ewentualnej operacji rewizyjnej w przyszłości. Według oficjalnie dostępnych danych ok. 82% całkowitych endoprotez trwało ok. 25 lat.

Badania pokazują, że pacjenci z łagodniejszymi zmianami zwyrodnieniowymi mogą być bardziej narażeni na niezadowolenie po operacji niż osoby z bardziej zaawansowaną chorobą. Jest to logiczne gdyż jeśli przed operacją pacjent ma w miarę dobrą funkcję kolana, to różnica po zabiegu może nie być aż tak odczuwalna, a jednocześnie oczekiwania mogą być bardzo wysokie.

Dlatego endoproteza nie powinna być traktowana jako szybka metoda na każdy ból kolana i jako złoty środek. Najczęściej jest rozwiązaniem wtedy, gdy choroba jest zaawansowana, objawy są istotne, a leczenie zachowawcze nie pozwala już normalnie funkcjonować.

Czy można czekać za długo z endoprotezoplastyką?

Również tak. Zbyt długie odwlekanie operacji może prowadzić do coraz mniejszej aktywności, słabszych mięśni, gorszej kondycji, większego bólu, wzrostu masy ciała i pogorszenia ogólnego zdrowia. Przeglądy dotyczące oczekiwania na endoprotezę wskazują, że w czasie oczekiwania pacjenci mogą doświadczać narastającego bólu, ograniczenia mobilności i pogorszenia zdrowia. Warto pamiętać, że od decyzji do zabiegu mogą upłynąć miesiące. Jeśli decydujemy się na zabieg „już” bo odczuwamy ból i ograniczenia, to warto wziąć pod uwagę, że jeszcze przez jakiś czas z nimi zostaniemy.

Badania pokazują też, że większy ból, gorsze funkcjonowanie i lęk przed operacją przed zabiegiem mogą wiązać się z gorszym wynikiem po endoprotezoplastyce (znów wracamy do kwestii psychiki i nastawienia, natomiast ten temat poruszymy w innym artykule).

Innymi słowy: czasem pacjent czeka tak długo, że do operacji trafia już bardzo osłabiony. A warto pamiętać, że potem czeka nas rehabilitacja, która może się okazać wtedy znacznie trudniejsza.

Nie chodzi więc o hasło: „im szybciej, tym lepiej”. Raczej: nie za wcześnie ale też nie dopiero wtedy, gdy życie całkowicie się zatrzyma.

„To już czas” czyli praktyczny test pacjenta

Jeśli nie jesteś pewny, pewna to możesz zadać sobie kilka prostych pytań. Jeśli na większość odpowiadasz „tak” to warto porozmawiać z ortopedą o endoprotezoplastyce.

Czy ból kolana trwa od wielu miesięcy i wyraźnie ogranicza codzienne życie?
Czy ból pojawia się także w spoczynku albo w nocy?
Czy schody, zakupy, spacer, praca lub wstawanie z krzesła stały się dużym problemem?
Czy leczenie zachowawcze (czyli ćwiczenia, fizjoterapia, leki, redukcja masy ciała, zastrzyki) nie daje już wystarczającej poprawy?
Czy kolano jest coraz sztywniejsze albo coraz bardziej zdeformowane?
Czy z powodu kolana ograniczasz kontakty społeczne, pracę, wyjazdy lub aktywności rodzinne?
Czy jesteś gotowy/ gotowa na to, że po operacji konieczna będzie systematyczna rehabilitacja?

Jeśli w większości pytań udzieliłaś/ udzieliłeś odpowiedź „tak” to nie oznacza automatycznie, że operacja musi odbyć się natychmiast. Oznacza jednak, że warto odbyć konkretną rozmowę z ortopedą: jakie są realne opcje, jakie ryzyko, jaki typ endoprotezy (o typach endoprotez też opowiemy w osobnym wpisie), czego można się spodziewać po zabiegu i jak przygotować się do rehabilitacji.

Najważniejsze: decyzja powinna być wspólna

Endoprotezoplastyka nie jest decyzją samej diagnostyki obrazowej, samego lekarza ani samego pacjenta. To decyzja wspólna. Lekarz ocenia stan stawu, ryzyko operacyjne i możliwości leczenia. Pacjent wnosi coś równie ważnego: informację, jak naprawdę wygląda jego życie z bólem.

Bardzo trafnie ujął to ortopeda cytowany przez Mayo Clinic Health System: „W pewnym momencie sprowadza się to do bólu kontra jakości życia”.

Jeżeli kolano odbiera sen, ruch, samodzielność, pracę, spotkania rodzinne i poczucie bezpieczeństwa, to to jest moment w którym warto przestać pytać tylko „czy wytrzymam jeszcze trochę?”, a zacząć pytać: „czy dalsze czekanie naprawdę mi służy?”.

Podsumowując:

Czas na rozważenie endoprotezy kolana przychodzi najczęściej wtedy, gdy:

ból jest przewlekły i dość silny
leczenie zachowawcze przestaje wystarczać
pogarsza się chód, zakres ruchu i samodzielność
codzienne czynności stają się trudne
sen, praca, aktywność i życie społeczne są wyraźnie ograniczone
pacjent rozumie, że operacja to dopiero początek drogi, a rehabilitacja jest kluczowa

Endoproteza kolana nie jest porażką rehabilitacji ani wyrokiem. Jest jednym z etapów leczenia wtedy, gdy staw jest już tak zniszczony, że nie pozwala normalnie żyć.

Dobrze podjęta decyzja, czyli ani zbyt pochopna, ani zbyt długo odkładana, może być początkiem powrotu do sprawności, większej samodzielności i spokojniejszego życia bez ciągłego bólu. Życzymy świadomości, rozwagi i odwagi, a jeśli zabieg się odbędzie to po zabiegu zapraszamy do kontaktu! Chętnie pomożemy z szyną CPM, systemem Game Ready, elektrostymulacją czy drenażem limfatycznym.

Musimy również zawrzeć małą adnotację, że artykuł ten ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem ortopedą. O kwalifikacji do zabiegu zawsze decyduje lekarz po badaniu pacjenta i analizie dokumentacji medycznej.

Źródła wykorzystane w artykule:

· NICE — Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management

· NHS Inform — Knee replacement surgery

· Mayo Clinic — Knee replacement

· Leppänen, 2021 — Mild knee osteoarthritis predicts dissatisfaction after total knee arthroplasty

· Alattas, 2017 — preoperative anxiety, pain and poorer function predict worse outcome of TKA

· Evans, The Lancet 2019